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(例)012-345-6789 携帯電話は不可
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(例)012-345-6789
〒
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お申込みの内容
e点お申込期間
なし
1ヶ月
3ヶ月
6ヶ月
12ヶ月
e点お申込コース
大学入試コース
高校基礎コース
小・中学コース
コースを選択してください。
ガリレオお申込期間
なし
1ヶ月
3ヶ月
6ヶ月
12ヶ月
キャロットお申込期間
なし
1ヶ月
2ヶ月
3ヶ月
6ヶ月
12ヶ月
お支払い方法
※
銀行口座振込
郵便振替
代金引替
ご希望のお支払い方法を選択してください。
(コースのお申込みは「銀行口座振込」か「郵便振替」です。)
「高校生・大学入試対策コース」のお申込みと同時にシニアテキストを購入される方は、備考欄に「テキスト購入希望」「商品番号」「冊数」をご記入下さい。
また、後日追加注文される方は、お申込みコース選択肢より「高・大学シニアテキスト注文」を選択し、備考欄に商品番号並びに冊数をご記入下さい。
なお、「e点セルフノートテキスト」を注文される場合も、備考欄に商品番号並びに冊数をご記入下さい。
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備考欄
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● 個人情報は機密扱いされ、お客様と当校のとの顧客関係に役立てるためにのみ使用されます。
● 個人情報を無断で第三者に開示・提供することはありません。
● ご本人の個人情報については、開示・訂正・削除をご請求いただけます。
● その他、個人情報の取扱いに関してのお問い合わせは FAX 0942-84-7162 までお寄せ下さい。
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